食品生產(chǎn)許可（SC）證申請書

 
 
 
 
食品生產(chǎn)許可申請書
 
 
                □食品     □食品添加劑
 
                □首次     □變更    □延續(xù)
                 
 
             
 
申請人名稱：                                             
                            （簽字或蓋章）   
      申請食品類別：                                         
申請日期：             年            月              日  
 

 
 
 
聲  明
 
 
    按照《中華人民共和國食品安全法》及《食品生產(chǎn)許可管理辦法》要求,本申請人就食品生產(chǎn)許可變更情況（發(fā)生變化10日內(nèi)）向發(fā)證部門報告。所填報申請（報告）書及其他材料內(nèi)容真實、有效（復(fù)印件與原件相符）；否則，若隱瞞有關(guān)真實情況或者提供虛假申請材料，自愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任，并在1年內(nèi)不再申請食品生產(chǎn)許可。
特此聲明。
 
 
 
 
 
 
申請人簽字（蓋章）：                               年   月   日 
 
被指定代表或委托代理人簽字：                   年   月   日

一、申請人基本情況
申請人名稱
法定代表人 （負(fù)責(zé)人）
食品生產(chǎn)許可證 編號	（變更、延續(xù)申請時填寫）
營業(yè)執(zhí)照注冊號
社會信用代碼 （身份證號碼）
住    所
生產(chǎn)地址
聯(lián) 系 人		聯(lián)系電話
傳    真		電子郵件
變更事項	（變更、延續(xù)申請時填寫）
備  注

二、食品安全管理及專業(yè)技術(shù)人員
序號		姓名		身份證號			職務(wù)		文化程度、專業(yè)
關(guān)于有無食品安全管理及專業(yè)技術(shù)人員違反從業(yè)禁止情況的說明      本公司□有□無違反《食品安全法》一百三十五、一百三十八條規(guī)定的情形，特此說明。       以上說明是本人在知曉《食品安全法》一百三十五、一百三十八條，《行政許可法》三十一條、七十八條、七十九條規(guī)定的情形下作出的。      本人承擔(dān)由虛假說明引起的后果和相應(yīng)法律責(zé)任。        申請人簽字（手簽）： （或申請單位蓋章，法定代表人本人簽名）：        年        月        日
三、產(chǎn)品信息表
序號	食品、添加劑		類別編號		類別 名稱	產(chǎn)品 明細(xì)		申證 明細(xì)

注：申請生產(chǎn)食品添加劑的，后一列按食品添加劑生產(chǎn)許可審查細(xì)則要求填寫。
    具體填寫參照《食品、食品添加劑分類目錄》

 

四、食品生產(chǎn)加工場所信息表
序號	分類	生產(chǎn)場點、工藝、工序名稱	生產(chǎn)場點、工藝、工序所在地

注：本表所報工序必須覆蓋審查細(xì)則規(guī)定的各工藝要求。

食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單

設(shè)備、設(shè)施
序號	分類	名稱	規(guī)格/型號	數(shù)量
食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單
檢 驗 設(shè) 備
序號	檢驗儀器名稱		精度等級	數(shù)量